FORMULARIO PARA ACTIVAR PROTOCOLO DE GESTIÓN DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA SEXUAL Y DE GÉNERO

Inicio
>
FORMULARIO PARA ACTIVAR PROTOCOLO DE GESTIÓN DE DENUNCIAS POR VIOLENCIA SEXUAL Y DE GÉNERO

(*) Documento de carácter confidencial.

DATOS DEL/LA DENUNCIANTE

DATOS DEL/LA DENUNCIANTE
Nombre completo(dato requerido)
RUT
Correo electrónico(dato requerido)
Dirección particular
Comuna
Región
En caso de ser integrante de la comunidad universitaria, indicar el estamento al que pertenece y lugar de desempeño (facultad)(dato requerido)
Teléfono de contacto(dato requerido)
¿Es usted la persona directamente afectada por la situación de Violencia Sexual y de Género (VSG)?
Sí No
En caso de que su respuesta sea “No”, favor completar con los datos que conozca de la persona afectada por VSG.
Nombre completo
RUT
Correo electrónico
Dirección particular
Comuna
Región
En caso de ser integrante de la comunidad universitaria, indicar el estamento al que pertenece y lugar de desempeño (facultad)
Teléfono de contacto

DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA

DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA
Nombre completo(dato requerido)
Correo electrónico
Estamento al que pertenece y lugar de desempeño en la UAHC (Facultad)(dato requerido)
¿ La persona denunciada trabaja o estudia directamente con la persona afectada por VSG?
Sí No A veces
¿La persona que denuncia o la persona afectada por VSG ha puesto en conocimiento a alguna autoridad universitaria esta situación?
Sí No
Si marcó "Sí", indique quién
DESCRIBA DE MANERA GENERAL LA SITUACIÓN (HECHOS, CONDUCTAS, ACCIONES U OTROS), MÁS RELEVANTES QUE CONFORMAN LA SITUACIÓN DE VSG QUE QUIERE DENUNCIAR. Una vez recibido este formulario, el CT VSG le citará para una entrevista y/o toma de testimonio, instancia en la que podrá entregar todos los detalles de la denuncia.