Salud mental y educación: intersección de derechos

(*) Por Álvaro Ramis

Columna publicada en Le Monde Diplomatique

Este año ha cobrado especial notoriedad la fuerte demanda ciudadana por introducir elementos de salud mental en el campo específico de la educación. Los motivos de fondo son muchos: desde el profundo deterioro de la educación pública chilena, la segmentación de la educación universitaria, la segregación general del sistema educativo y el regreso a la presencialidad luego de dos años de pandemia como factor desencadenante de problemas de adaptación inmediata al nuevo contexto. Los análisis del malestar social siempre parecen desembocar, no sólo en el caso de Chile, a la relevancia del factor educativo, que parece tensionado por el replanteamiento general de las responsabilidades y del rol del Estado. Pero si el campo educativo era visto tradicionalmente como mecanismo de integración y desarrollo económico, ahora adquiere otras tonalidades y sensibilidades, ligadas a la contención de carencias socioemocionales y relacionales que no se encuentran resguardadas en el campo privativo de la familia o en otras instancias de socialización. Y ahí aparece la centralidad de la salud mental como demanda política.

Si bien no es nueva ni extraña la expectativa social por más y mejor educación, gratuita y de calidad, es novedosa su vinculación cada vez más directa por una política centrada en proveer más y mejor salud, también gratuita y de calidad. Esta intersección es clara si se aprecia que en nuestro país el gasto total en salud como porcentaje del PIB es el más bajo de los países de la OCDE, sólo después de México. Pero Chile, además de ser el país que menos gasto fiscal destina a salud entre los países de la OCDE, también es el país que tiene mayor gasto privado en esta área, lo que recae directamente en el bolsillo de las familias. El aporte fiscal real es de tan sólo 25%, por lo que, en sintonía con lo ocurrido en educación, la salud es una de las áreas sociales más privatizadas del mundo, superando los estándares de privatización de Estados Unidos.

Si bien esto se refleja en todos los ámbitos de las políticas de salud, el campo más privatizado o descubierto desde el campo público es el que refiere a la salud mental. Aunque se puede constatar en la última década un incremento en los fondos públicos destinados a salud mental, estas cifras están lejos de relevar la centralidad que esta dimensión tiene en la actualidad. Es evidente que no se ha dado a la salud mental el mismo nivel de importancia que la salud física, y tampoco se cuenta con una legislación sanitaria que específicamente aborde los problemas de este campo.

Urge una legislación específica que resguarde derechos de pacientes con discapacidades y enfermedades mentales, y que asuma que en la actualidad muy pocas personas con trastornos mentales severos consiguen una inserción en la sociedad y mantenerse autónomamente con un trabajo remunerado. La nueva legislación en este campo debería operar con los principios fundamentales de calidad, equidad y universalidad, con el objetivo de ir más allá del mercado desregulado de la salud.

Otros aspectos que se han señalado dicen relación con la necesidad de regionalizar y descentralizar recursos, competencias y responsabilidades en este campo, asumiendo la participación de la población destinataria como un factor ineludible. En paralelo este programa de cambios requiere un sustantivo incremento en la inversión en investigación y desarrollo científico en salud mental, potenciando a las universidades mediante nuevos aportes al Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS) que se centren en esta área.

Las propuestas del presidente Boric

El programa del gobierno de Apruebo Dignidad se ha caracterizado por su interés explícito por la salud mental, destacado de una forma inédita en la historia chilena. Cabe por lo tanto revisar críticamente las medidas y propuestas que se propusieron en el programa presidencial, las que pueden identificar los desafíos específicos que se deberían abordar en los próximos cuatro años en este campo. A continuación, se citan las principales afirmaciones programáticas y se comentan para explicarlas y avanzar en sus principales implicancias.

1. “Aumentaremos de manera gradual y sostenida el presupuesto hasta llegar al estándar recomendado por la OMS”. En este ámbito sería fundamental lograr que la inversión en salud mental pueda alcanzar su paridad con la inversión en salud física o no mental. En segundo lugar, homologar el análisis de salud mental bajo los mismos indicadores epidemiológicos ya presentes en el sistema de salud general. Eso implicaría visibilizar los impactos sociales de este tipo de afecciones bajo criterios nuevos, tales como los días de trabajo perdidos, el costo de licencias médicas, el daño a la productividad perdida producto de afecciones mentales. Es relevante de esa manera contabilizar los efectos de las afecciones mentales en la población de menores ingresos, señalando formas en las que se expresa el sufrimiento psico-social mediante nuevos indicadores sanitarios, y económicos. En paralelo terminar con políticas sanitarias que discriminan a pacientes con trastornos psiquiátricos, garantizando este compromiso mediante decisiones presupuestarias nacionales.

2. “Con una redistribución progresiva de dispositivos asilares hacia dispositivos comunitarios”. Este compromiso implica transitar desde los conocidos hospitales psiquiátricos de grandes dimensiones, masificantes y medicalizados hacia los sistemas comunitarios que internacionalmente se han demostrado más eficaces e integrales. La experiencia mundial señala de forma clara que estos sistemas son altamente eficientes si cuentan con un financiamiento apropiado que permita su buena administración. De esa forma la inversión que actualmente se destina a los hospitales psiquiátricos se debería reasignar progresivamente a las redes de psicología y psiquiatría comunitaria y de forma complementaria a los hospitales generales que cuentan con servicios de psicología y psiquiatría.

3. “Crearemos un fondo presupuestario que complemente las prestaciones GES”. En general existe consenso en que el sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES) prioriza y focaliza el gasto sanitario bajo una racionalidad neoliberal. Sin embargo, es evidente que no se puede abandonar este sistema de forma repentina sin una alternativa sólida que le sustituya de forma progresiva. La alternativa debería apuntar a la construcción de un Servicio Nacional de Salud de carácter preventivo, promocional, universal, curativo y rehabilitante, que incorpore desde el inicio las condiciones de salud mental en la perspectiva de complementar en una primera etapa el sistema GES pero con el objetivo estratégico de superarlo a mediano y largo plazo.

4. “Universalización de la atención de salud mental evitando la focalización de la atención y permitiendo las acciones promocionales y preventivas”. Desde este punto de vista se deberían generar una serie de dispositivos que cubran los distintos niveles etarios de la población. Por ejemplo, en la educación inicial, básica y media se deberían potenciar las asignaturas de Educación Física y las Artes en toda su diversidad, garantizando su desarrollo en todos los establecimientos educacionales, extendiendo su horario. Se podrían generalizar y fortalecer programas ya existentes, como el actual “Habilidades para la Vida” de JUNAEB, a escala nacional, incorporando por esa vía capacidades y experiencias educativas centradas en el bienestar psicológico, violencia de género y doméstica, educación para la diversidad, mindfulness y técnicas de relajación, capacidades de comunicación interpersonal, reducción de la violencia escolar y el bullying. Pero más allá de la prevención de trastornos mentales en la infancia, adolescencia, es necesario generar otros procesos centrados en la vida laboral y la adultez mayor que atiendan diferenciadamente estos aspectos preventivos en todos los niveles de la sociedad.

5. “Realizaremos un diagnóstico del estado la red de salud mental y los programas asociados, identificando las brechas de acceso según la red implementada en cada territorio”. El déficit nacional en el acceso a terapia psicológicas de calidad y más claramente en la atención preventiva en este ámbito demanda medidas urgentes. Para eso se debería priorizar la realización de un análisis de costo-efectividad que permita arribar a un plan que incremente el acceso las terapias psicológicas de probada eficacia científica. Este tipo de plan debe abrirse a diversos tipos de técnicas, a variadas formas de aplicación y a un campo de evaluación pertinente al criterio de rendimiento profesional específico de cada forma de intervención. No se puede pensar el mismo tipo de intervención ante cuadros de ansiedad generalizada que ante esquizofrenia, ni requiere lo mismo un trastorno de ansiedad social; no se puede abordar el trastorno de pánico de la misma manera que el trastorno obsesivo compulsivo; no es igual un trastorno dismorfofóbico que un trastorno por estrés post traumático ni un caso de adicciones. La diversidad de tratamientos psicológicos que se deben disponer a la población exige una planificación que sea gradual y atingente a la gravedad clínica. Al mismo tiempo toda política de salud mental debe asumir un enfoque de género, considerando que las mujeres son afectadas por problemáticas psicológicas y psiquiátricos diferentes a las de los hombres a partir de la adolescencia y las estadísticas comparadas indican niveles más altos de ansiedad, estrés, depresión, y trastornos en la alimentación. Finalmente es crucial definir formas específicas y diferenciadas de intervención en la Atención Primaria y Secundaria.

6. “Fortalecer el marco normativo: promulgaremos una ley donde se define a la salud mental como el resultado de interacciones sociales. Esta ley tendrá énfasis en los determinantes sociales de la salud mental, y determinará un énfasis de intervención en las condiciones de vida más que sólo en la subjetividad de las personas”. Este compromiso programático es relevante en tanto singulariza y visibiliza las especificidades de la salud mental, en el campo normativo chileno. No basta con garantizar en forma genérica el fin de la discriminación a quienes se ven afectados por estas afecciones sanitarias. Es crucial consignar los mismos derechos y deberes a este tipo de pacientes en relación con el resto de la población. Algunas voces han planteado la posibilidad de crear Tribunales de Salud Mental, similares a tribunales que abordan litigios ambientales, laborales, o de familia, lo que se podría evaluar más técnica y eventualmente podría ayudar a avanzar en este proceso.

En síntesis, los desafíos que identificó el programa de Apruebo Dignidad apunta a una serie de aspectos que debe enfrentar nuestra sociedad en forma decidida. La nueva política de salud mental que se necesita se podría resumir en 10 criterios que deberían incidir en el diseño de todas las acciones que asuma el nuevo gobierno:

a. Promover la autonomía y derechos de los pacientes en salud mental, por medio de una acción institucional centrada en las personas;
b. Diseñar políticas y programas de prevención en salud mental de alcance masivo.
c. Instaurar y perfeccionar mecanismos de detección precoz y atención a las conductas de riesgo, afecciones iniciales y riesgo suicida.
d. Privilegiar la atención basada en el ámbito comunitario.
e. Concentrar esfuerzos prioritarios en la infancia y la adolescencia.
f. Generar mecanismos de atención en salud mental con foco en la intervención familiar.
g. Crear nuevos mecanismos específicos de coordinación interministerial e interinstitucional en materia de salud mental.
h. Garantizar la participación ciudadana en el diseño, planificación, implementación y evaluación de estas políticas públicas.
i. Incorporar contenidos y competencias orientadas a la salud mental en todos los niveles de formación inicial, escolar y superior.
j. Incrementar los fondos de investigación, innovación y desarrollo en materia de salud mental a partir de las políticas de la Agencia Nacional de Investigación (ANID).

(*) Rector Universidad Academia de Humanismo Cristiano.